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Interview mit Unfallchirurg: All standards simply higher

Gesundheits-Journal-Interview mit dem Orthopäden und Unfallchirurgen Professor Dr. Reinhard Hoffmann, BGU Frankfurt am Main
Foto: Carolina Ramirez Prof. Hoffmann, unter anderem Chefarzt der Abteilung für Unfallchi­rur­­gie und Orthopädische Chirurgie der Berufsge­nos­senschaft­lichen Unfall­klinik Frank­furt am Main
Unser erster Kalendereintrag für Montag, den 13. Oktober 2014 lautet: 11 Uhr, BGU, Inter­­view Prof. Hoffmann. Die Liste aller Akademischen Titel, beruflichen Funkti­o­nen und Ämter unseres Gesprächspartners, die wir auf verschiedenen Homepages gefunden hatten, ist lang und respekteinflößend: Doktor der Medizin, Professor der Humboldt-Universi­tät zu Berlin, , 2013 Präsident der Deutschen Gesell­schaft für Ortho­­pädie und Unfallchirurgie (DGOU) und amtierender Generalsekretär der Deut­schen Gesellschaft für Unfall­chirurgie(DGU). Chef der BGU ist Hoffman seit zehn Jahren, die Stationen seiner beruf­lichen Laufbahn reichen von Bochum und Düsseldorf über Hannover, Berlin und Los Angeles bis ins Rhein-Main-Gebiet.

Hochmögende Titel schaffen Distanz – ganz im Gegenteil zu dem humorvollen Mittfünf­ziger mit leichten dialektalen Anklängen an seine westfälische Heimat, der uns an jenem Morgen in seinem Büro gegen­über­tritt. Warum er ausgerechnet Unfallchirurg geworden sei, fragen wir. Hoffmann lacht: „Dass ich Medizin studieren wollte, war eigentlich im­mer klar. Mein Vater war Tischler und hat dabei, wie üblich, einen Daumen verloren, mei­ne Mutter war Arzthelferin. Wenn Sie das zusammen­tun, kommt fast zwangsläufig ein Unfallchi­rurg dabei raus.“ So beginnt ein Interview von eineinhalb Stunden Länge, in dessen Zentrum ein Spezialgebiet Hoffmanns, die Endoprothetik, stehen wird:


GJ: Herr Professor Hoffmann, seit wann gibt es Gelenkprothesen?

Hoffmann: Anfang der Sechzigerjahre fing das an. Damals kamen aus England die Charnley-Prothesen, Hüft-Endoprothesen mit einem Gelenkkopf und Schaft aus Edel­stahl und einer Gelenkpfanne aus Polyethylen. Beides wurde im Knochen einzementiert.


Charnley war der Erfinder?

Ja, Sir John Charnley, ein englischer Orthopäde und Chirurg. Im deutschsprachigen Raum haben das dann Chirurgen wie Professor Buchholz in Hamburg oder Professor Müller in Baselaufgegriffen und weiterentwickelt.


Allzu lang gibt’s das also noch gar nicht.

In der heutigen Form rund 50 Jahre. Aber die Erfindung war segensreich, denn früher hätten einschlägige Be­fun­de starke Schmerzen und schlimmstenfalls den Rollstuhl bedeutet. Man nennt die Hüft­gelenks-Prothetik nicht umsonst die Operation des Jahr­hunderts, weil man vielen Menschen damit sehr gut helfen kann. Und die Erfolgsraten, also die Patienten, die hin­ter­her wieder beschwerdefrei laufen können, liegen bei der Hüfte bei über fünfund­neun­zig Prozent. Beim Knie ist die Erfolgsrate übrigens deutlich niedriger, etwa achtzig bis fünf­undachtzig Prozent.


Woran liegt das?

Ganz einfach, das Kniegelenk ist mechanisch und in seiner ganzen Statik erheblich kom­plexer als die Hüfte. Da hängt der Erfolg maßgeblich von der Erfahrung des OP-Teams ab. Nicht umsonst hat der Gemeinsame Bundesausschuss (höchstes Gremium der ge­mein­samen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen der Bundesrepublik) bei Kniege­lenk-Total-Endoprothesen eine Mindestmenge von fünfzig OP pro Kalenderjahr und Kran­kenhaus eingeführt. Chirurgie ist auch Handwerk, und Routine kommt nur durch ausreichende Übung.


Würden Sie deshalb, wie viele Ihrer Kollegen, für die Bildung von Zentren plädieren – mit hoher Kompetenz und entsprechenden Fallzahlen?

Um eine gewisse Spezialisierung werden wir sicherlich nicht herumkommen, aus vieler­lei Gründen. Wir sehen diese Entwicklung auch in anderen Fachbereichen: Trauma-Zen­tren, Wirbelsäulen-Zentren, kardiologische Zentren und so weiter, wo sich interdiszi­pli­näres know how bündelt. Als Ergebnis einer Initiative der Fachgesellschaft gibt es jetzt die Endoprothesen-Zentren.


Spezialisierung ist auch eine politische Forderung.

Stimmt. Wenn Sie mit dem Hessischen Sozialminister sprechen, dann sagt der Ihnen, wir müssen nicht alles überall vorhalten. Im Rhein-Main-Gebiet liegen so viele Kliniken dicht beieinander, dass den Patienten keine übermäßigen Wege entstünden, wenn wir uns spezialisieren würden, statt überall alles zu operieren.


Kommen wir zum handwerklichen Aspekt Ihrer Arbeit. Wenn Sie eine Prothese einsetzen, beispielsweise an der Hüfte, dann müssen Sie ein Stück vom Knochen wegnehmen und Platz schaffen für die Prothese. Wenn die irgendwann ausgetauscht werden muss, müssen Sie wieder ein bisschen Platz schaffen. Die Struktur, die diese Prothese aufnehmen kann, wird so sukzessive weniger, und die Alterung tut ein Übriges. Gibt’s vor dem Hintergrund nach hinten eine Grenze für derartige Operationen?

Ein eindeutiges Alterslimit gibt’s nicht. Das Alter spielt in dem Zusammenhang eine viel geringere Rolle als die Gesamtkonstitution des Patienten. Die älteste Patientin, der ich jemals ein neues Hüftgelenk eingesetzt habe, war sechsundneunzig. Die Frau hatte sich, seit sie achtzig war, extrem gequält. Sie dachte wie viele Patienten in dem Alter: Ich lass’ nichts mehr machen, das lohnt sich nicht mehr. Mit Mitte Neunzig ging dann wirklich nichts mehr. Die Frau hat aber noch allein in ihrer Wohnung gelebt und war geistig top­fit. Ohne auch körperlich beweglich zu sein, hätte sie in ein Heim ziehen müssen. Die OP hat dann gut funktioniert und die Frau war hinter­her beschwer­de­frei und glücklich. An­dere Patienten haben schon viel früher eine wesent­lich schlechtere Ausgangslage, weil sie Probleme mit dem Kreislaufsystem oder der Niere haben. Oder sie haben eine fort­geschrittene Osteoporose, so dass die Implan­ta­te nicht mehr gut halten. Allgemeinkann man sagen: Bis Ende Achtzig ist eine Endo­pro­thetik bei heutigem Stand der Medizin kein Problem und kann durchaus sinnvoll sein. Aber am Ende des Tages ist das immer eine individuelle Entscheidung.


Welche Kriterien sind für Sie entscheidend, wenn Sie eine Operation planen?

Die beiden wesentlichen Kriterien für uns sind: Weichteilschonend und knochen­scho­nend. Weichteilschonend bezieht sich vor allem auf die Muskulatur, die Sehnen und so weiter. Und knochenschonend bedeutet vor allem, knochensparend zu operieren und insbesondere bei den ersten Operationen möglichst wenig Knochen­substanz zu ent­fer­nen.


Damit Sie für eine mögliche künftige Austausch-OP noch genug Material haben.
Genau. Wobei man sagen muss, verantwortlich für mangelhaften Bone Stock – also zu wenig oder zu schlechtes Knochenmaterial– sind zum einen Infektionen und zum andern der Kunststoffabrieb. Der ist eine der häufigsten Ursachen.


Als Folge der Reibung des Gelenkkopfs in der Hüftpfanne?

Richtig. Das ganze ist ja eine Gleitpaarung, und das sogenannte Insert – also die Gleit­schicht in der Hüftpfanne – ist meist aus Polyethylen. Der Gelenkkopf war früher aus Stahl, und wenn diese beiden Materialien unter Druck über lange Zeit aneinander rei­ben, dann entsteht ganz zwangsläufig Abrieb. Das kann man sich vorstel­len wie in einem Mörser: Alles was unter den Stößel gerät, wird fein zerrieben. Dazu kommt, dass früher die Kunststoffe noch längst nicht so gut waren wie heute, und so ist es teilweise zu er­heb­lichem Abrieb gekommen. Das sind mikros­ko­pisch kleine, aber sehr aggressive Teil­chen. Die zersetzen den Knochen und führen im Er­geb­nis dazu, dass die Prothese sich lockern kann. Weil die gelockerte Prothese sich dann im Knochen bewegt, schlägt sie den Knochenhals weiter aus und der Defekt wird noch größer.


Was ist denn nach heutigem Stand der Technik und Materialentwicklung die ideale Gleitpaarung, um dem Abrieb bestmöglich vorzubeugen?

Die meisten Schäfte sind heute aus Titan – es sei denn, sie sollen einzementiert werden, dann sind sie nach wie vor aus Implantat-Stahl. Die Kugelköpfe sind in der Regel aus Keramik und die Pfannenlager aus Polyethylen. Diese Kombination von Keramik mit hochwertigem Polyethylen ist eine hervorragende Gleitpaarung. Null Abrieb ha­ben Sie da auch nicht – das gibt’s nicht –, aber der Abrieb ist minimal. Außerdem gibt es Gleitpaarungen Keramik-Keramik. Dort ist der Abrieb noch geringer, aber es besteht dafür eine wenn auch geringe Gefahr, dass der Gelenkkopf bei einem Unfall im Körper platzt.

Wie befestigen Sie die Schäfte? Mit Zement?

Ob wir zementieren, hängt vom Einzelfall ab. Bei jungen Patienten mit stabilem Bone Stock zementieren wir in der Regel nicht. Bei älteren Menschen, wo der Knochen osteo­porotisch ist und man den Knochen zu sehr aufraspeln muss, da kann man sich auch als Laie vorstellen, dass eine Presspassung nicht halten würde. Schlimmsten­falls würde man den papierdünnen Knochen beim Einpressen sprengen. Da wird eher zementiert. Nach allen Erkenntnissen und Erfahrungen, die wir heute haben, auch nach Langzeitbe­ob­ach­tungen wie etwa dem schwedischen Endoprothesen­-Register, sind die zemen­tier­ten Pro­thesen extrem langlebig. Natürlich vorausgesetzt, sie sind gut einzementiert und das Polyethylen ist von guter Qualität. Die halten dann auch lang.

Im Zusammenhang mit implantierten Materialien kommt es mit unschöner Regel­mäßig­keit zu Skandalen und Prozessen – ich denke etwa an die mangelhaften Brust­implantate eines französischen Herstellers. Wie kann ich mir denn als Patient sicher sein, dass die bei mir verwendeten Implantate von bester Qualität sind?

Das geht nur über engmaschige Kontrolle. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie hat eine eigene Arbeits­gemeinschaft Implantate-Sicherheit gebildet, wo wir genau diese Punkte untersuchen und überwachen. Wir verlassen uns nicht nur auf die Industrie oder CE-Stempel, sondern überwachen das selbst. Seit diesem Jahr gibt das Endoprothesen-Register, da wird bei jedem Patienten die Chargennummer der Prothese eingegeben. Wenn dann systhematisch etwas nicht stimmen würde, könnte man das frühzeitig erkennen und genau einem Produkt und Hersteller zuordnen.
 
Wie sieht es aus bei ganz neuen Implantat-Techniken?

Da bin ich mir tatsächlich weniger sicher. Aber wohlbemerkt: Jetzt reden wir nicht mehr von krimineller Energie wie bei den genannten Brustimplantaten, sondern von neuarti­gen Produkten, bei denen belastbare Langzeitergebnisse fehlen. Die sind oft nicht wirklich besser. Manche Hersteller pushen diese neuen Produkte natürlich, und die Medien haben leider die Angewohnheit, solche sogenannten Innovationen sofort aufzugreifen und ungeprüft zu propagieren. Die Patienten lesen das und fragen die bei uns nach, aber wir sind aus guten Gründen zurückhaltend. Nicht jede Neuigkeit ist tatsächlich auch eine Verbesserung.

Bertolt Brecht nannte das den Unterschied zwischen Fortschritt und Wegschritt.

So kann man sagen. Ein gutes Beispiel ist das sogenannte Hüftkopf-Resurfacing, also der Oberflächenersatz am Hüftkopf. Da kommen Patienten und fragen uns: Machen Sie das auch schon? Und ich sag denen dann: Die meisten machen’s schon nicht mehr, und wir haben’s nie gemacht. Diese Technik hat nur bei sehr wenigen Indikationen überhaupt Sinn.

Wie beurteilen Sie minimalinvasive Techniken in der Endoprothetik?

Die Ergebnisse sind im Schnitt nicht besser als bei konventionell eingesetzten Prothe­sen, denn bei minimalinvasiven Eingriffen sieht man weniger. Damit nimmt die Präzision potentiell ab, und die Revisions­zahlen steigen. Aber kein Patient möchte wegen dersel­ben OP zweimal unters Messer und für den Arzt ist eine Revision auch kein Vergnügen. Also muskelschonend operieren ja, aber nur so weit wie vernünftig. Der nachhaltige Operationser­folg ist für uns das Entscheidende.


Stichwort Operationserfolg: Wenn wir alle zusätzlichen Faktoren ausklammern, also Kunststoffabrieb, Osteoporose, extreme oder dauerhafte Fehlbelastung et cetera, ist es dann unausweichlich, dass sich eine Prothese irgendwann lockern und eine erneute OP erforderlich wird?

Nein, eine Zwangsläufigkeit, dass sich eine Prothese lockert, gibt es nicht. Wir kennen durchaus Patienten, bei denen die Gelenkprothesen 20, 30, sogar 40 Jahre und länger halten. Wenn sie sich lockern, dann lassen sich dafür meistens irgendwelche Gründe finden, und das sind in der Regel die, die Sie in Ihrer Frage ausgeklammert haben: Osteoporose, übermäßige oder falsche oder zu frühe Belastung, Stürze und Unfälle. Vielleicht hat auch die Achse nicht hundertprozentig gestimmt, oder die Prothese ist nie richtig eingewachsen. Der Körper hat’s nicht geschafft, eine Bindung zum Implantat herzustellen.


Nun stehen hier vor uns auf dem Tisch zwei Modelle, eine Hüft- und eine Kniegelenks­-Pro­these. Ersetzen Sie bei Bedarf auch andere Gelenke?

Fast alle. Was wir häufiger machen, sind zum Beispiel Schultergelenke. Dann Ellbogen­gelenke, meist bei Rheuma oder nach Trümmerbrüchen, vor allem bei älteren Patienten. Relativ häufig sind Sprunggelenke. Wir ersetzen auch Hand- und Fingergelenke, das ist die Indikation Arthrose. Aber das machen wir eher selten. Die big five sind: Hüfte, Knie, Schulter, Ellbogen und Sprunggelenke. Aber die Hüfte liegt ganz klar auf Platz eins.


Die Deutschen gelten als Weltmeister in Sachen Hüftgelenksprothetik.Warum?

Das ist wohl so – neben andern Ländern mit einem hoch­entwickelten Gesundheitswesen wie beispielsweise der Schweiz. 2011 kamen auf 100.000 Einwohnerknapp 200 Hüft­pro­thesen. In den USA waren es vielleicht 120, 130. Dass wir so viele Hüftprothesen ein­setzen, liegt einfach daran, dass wir’s können, dass es zeitnah angeboten und dass es von den Kassen bezahlt wird. Das sollte man aber, wenn Sie mich fra­gen, nicht schlechtre­den, sondern im Gegen­teil begrüßen. Wenn alte Menschen heutzu­tage schmerzfrei und mit hoher Lebens­qua­lität leben können, dann ist das nach meiner ganz persönlichen An­sicht ein Wert, eine gesell­schaftliche Errungenschaft. Medizin ist doch keine Veranstal­tung für ein paar Privile­gier­te; der medizinische Fort­schritt sollte allen zugute kommen.


Unsere Gesellschaft altert. Drückt sich das auch in steigenden Fallzahlen im Bereich der Primärprothesen aus?

Interessanterweise nicht. Im Unterschied etwa zu Wirbelsäulen-OP nehmen die Fallzah­len bei Primärprothesen am Hüftgelenk nicht weiter zu – entgegen der Bevölkerungs­ent­wicklung hin zu mehr alten Menschen.


Liegt das auch daran, dass die Generationen, die durch Mangelernährung während zweier Kriege gekennzeichnet waren, ganz bis teilweiseausgestorben sind und jetzt die gut ge­füt­terten Wirt­schafts­­wunder-Kinder und Babyboomer nachrücken?

Ganz bestimmt. Ein bisschen sieht man das zwar noch: rachitische Befunde, O-Hüften, anlagebedingte Hüftpfannen-Abflachungen und Winkeländerungen der Hüftknochen. Aber das spielt immer weniger eine Rolle.


Nun sitzen hier im Raum vier Menschen im Alter zwischen Mitte dreißig und Mitte fünfzig, zwei Frauen und zwei Männer, die alle noch ihre Originalgelenke haben. Wie groß ist denn die Wahrscheinlichkeit, dass jeder von uns einmal eine oder mehrere Prothesen brauchen wird?

Wie hoch das individuelle Risiko ist, dass einer von uns Vieren irgendwann ein neues Hüft­gelenk braucht, ist schwer zu sagen. Aber ich kann ihnen sagen, welche Faktoren eine Rolle spielen. Zunächst das Geschlecht: Das Verhältnis Frauen-Männer im Hinblick auf das Auftreten einer Hüftarthrose liegt bei eineinhalb zu eins; die beiden Damen ha­ben also ein um fünfzig Prozent höheres Risiko, dass wir uns in unserm OP-Saal wieder­begegnen werden. Dann gibt’s die genetischen Faktoren, wenn also in Ihrer Familie bereits gehäuft Fälle aufgetreten sind. Außerdem die angeborenen Faktoren, etwa die Hüft­dys­pla­sie, auch vor allem bei Frauen. Durch entsprechende Behandlung schon im Kindesalter, die es heute gibt, erwarten wir aber, dass diese Fallzahlen in den nächsten Jahr­zehnten zu­rück­­gehen werden. Jahrelange Fehlbelastung durch einseitige körper­liche Bean­spruch­­ung im Beruf spielt ebenfalls eine Rolle. Und schließlich gibt es eine Reihe von Sportarten, die ein erhöhtes Risiko in sich tragen, Arthrosen zu bilden. In der Realität kommen bei vielen Menschen mehrere dieser Faktoren zusammen, zum Beispiel genetische Vorbe­lastung, ange­borene Fehlbildung am Gelenk und dazu Übergewicht oder ein Beruf mit einseitiger Belastung.

Letzte Frage mit der Bitte um eine kurze Antwort: Wenn ich morgen tatsächlich ein neues Hüft- oder Kniegelenk bräuchte, warum sollte ich ausgerechnet zu Ihnen in die BGU kom­men?

Es ist schon mal gut, dass Sie nicht fragen: zu Ihnen, sondern in die BGU. Denn die Arbeit im Fachbereich Orthopädie und Unfallchirurgie ist immer Teamarbeit. Und tatsächlich ha­ben wir ein sehr gut aufgestelltes Team mit Experten, die in den einschlägigen Fach­ge­sellschaften Anerkennung finden. Wir haben hervorragendes Pflegepersonal und eine exzellente Physiotherapie. Der entscheidende Kompetenz-Vor­sprung der BGU im Ver­gleich mit vielen anderen Krankenhäusern ergibt sich aber aus unserem Namen.


Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik?

Richtig. Wir haben hier eine außergewöhnlich große Zahl von Patienten, deren Gelenke nicht durch natürlichen Verschleiß geschädigt sind, sondern durch Unfälle. Das sind in der Regel die wesentlich komplizierteren Fälle. Wenn Sie solche Operationen immer und immer wieder erfolgreich durchführen, bekommen Sie eine Expertise für außergewöhn­lich schwierige Fälle, die man mit einfachen Routine­-Operationen allein nicht erreichen kann. Aber Sie wollten ja eine kurze Antwort, und da fällt mir ein Satz auf Englisch ein: Our standards are simply higher.
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