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Sie ist nicht so aggressiv wie viele andere Krebszellen, dennoch kann sie töten: eine Prostata-Krebszelle, hier im 3-D-Modell zu sehen. Jeder achte Mann entwickelt im Laufe seines Lebens ein Prostatakarzinom, einer von fünf Betroffenen stirbt daran.

Serie: Die häufigsten Krebserkrankungen

Prostatakrebs - Das Karzinom des alten Mannes

Mit dem Prostatakrebs ist es so eine Sache. Er kann töten. Es gibt aber auch Männer, die wären mit ihrem Prostatakrebs friedlich alt geworden und hätten ihn überhaupt nicht bemerkt – wenn sie

Mit dem Prostatakrebs ist es so eine Sache. Er kann töten. Es gibt aber auch Männer, die wären mit ihrem Prostatakrebs friedlich alt geworden und hätten ihn überhaupt nicht bemerkt – wenn sie nur nie diesen verflixten PSA-Test gemacht hätten. Die Früherkennungsuntersuchung (siehe Box) gilt als umstritten. Zwar führt sie dazu, dass Karzinome der Prostata früher entdeckt werden, was die Heilungschancen steigert, sie führt aber auch dazu, dass übertherapiert wird. Zu diesem Ergebnis kommt eine Mitte vergangenen Jahres im international renommierten Wissenschaftsmagazin „The Lancet“ veröffentlichte Studie, an der mehr als 162 000 Männer teilgenommen haben: Demnach verringert die regelmäßige Kontrolle des PSA-Wertes das Risiko, an einem Prostatakrebs zu sterben, um bis zu 20 Prozent. Demgegenüber steht die Zahl von 40 Prozent der Fälle, in denen der Test nach Erkenntnissen der Forscher zu unnötigen Therapien führt – samt der damit verbundenen Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Erektionsstörungen. Statistisch gesehen müssen Mediziner 27 Männer wegen der Diagnose Prostatakrebs behandeln, um einen Todesfall zu verhindern.

Viele Ärzte raten Männern ab 45 dennoch, ihren PSA-Wert regelmäßig alle zwei Jahre bestimmen zu lassen. „Nur mit dem PSA-Wert sind wir in der Lage, Prostatakarzinome frühzeitig zu entdecken und Patienten vor dem Tod durch das Karzinom zu bewahren“, sagt Prof. Dr. Axel Haferkamp, Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie am Universitätsklinikum. Bei einem PSA-Wert zwischen 4 und 10, so Haferkamp, sollte man genauer hinschauen.

Wird Prostatakrebs erst bei einer Tastuntersuchung entdeckt – dabei untersucht der Arzt über den Enddarm mit dem Finger, ob das Organ verhärtet ist –, hat der Tumor meist schon ein fortgeschrittenes Stadium erreicht. Die Chancen auf Heilung stehen in diesem Fall schlecht. Dennoch nutzen nur 10 bis 20 Prozent der Männer ab 45 die Früherkennungsuntersuchung.

Die Krebserkrankung der Vorsteherdrüse wird „das Karzinom des alten Mannes“ genannt, weil sie vor allem im höheren Lebensalter auftritt. Vor dem 50. Lebensjahr erkranken Männer daran eher selten. Im Schnitt sind Patienten 70 Jahre alt, wenn Prostatakrebs diagnostiziert wird. „Würden alle Männer 100, hätten alle Männer ein Prostatakarzinom“, sagt Haferkamp.

2010 zählte das Zentrum für Krebsregisterdaten 65 830 Neuerkrankungen, neuere Daten liegen noch nicht vor. Für 2014 erwarten die Statistiker einen Anstieg auf 70 100. Jeder fünfte Betroffene stirbt an der bösartigen Gewebeveränderung.

Um sicherzugehen, dass eine Krebserkrankung der Prostata vorliegt, „kommt man derzeit nicht um eine Biopsie herum“, sagt Haferkamp. Dabei gibt es zwei unterschiedliche Vorgehensweisen: Entweder, die Mediziner entnehmen bei einer systemischen Biopsie nach einem festgelegten Schema sechs Proben aus der linken, sechs Proben aus der rechten Hälfte des Organs und setzen auf Zufallstreffer. Oder aber sie kombinieren Ergebnisse einer Multiparameter-MRT-Untersuchung mit Ultraschallbildern, um gezielt die Stellen der Prostata „anzuzapfen“, an denen sie Krebsherde vermuten. Fusionsbiopsie nennt sich das. „Es zeichnet sich ab, dass eine Kombination beider Biopsie-Typen das Mittel der Wahl ist“, sagt Haferkamp.

Bis vor wenigen Jahren gab es nur die Möglichkeit der systemischen Biopsie, „das war immer ein Stochern im Trüben“, sagt der Urologe. Erst die Entwicklung neuer MRT-Geräte ermöglicht seit knapp drei Jahren, potenzielle Krebsherde gezielt zu punktieren. Das habe die Trefferwahrscheinlichkeit auf 80 Prozent erhöht. Heißt im Umkehrschluss: 20 Prozent der bösartigen Gewebeveränderungen werden bei einer Biopsie trotz neuer Bildgebungsverfahren nicht entdeckt. Ist eine Gewebeprobe positiv, das heißt, weist sie Krebszellen auf, wird sie vom Pathologen genau untersucht. Er gibt anhand der Gleasen-Skala eine Einschätzung ab, wie aggressiv der Tumor ist (Gleasen-Score).

Grundsätzlich gilt: Prostatakarzinom ist nicht gleich Prostatakarzinom. Für die Einordnung, ob eine Krebserkrankung der Vorsteherdrüse behandlungsbedürftig ist oder beobachtet werden kann, gibt es verschiedene Kriterien. Zum einen schauen die Mediziner, ob nur eine oder gleich mehrere Proben der Biopsie betroffen sind. Außerdem spielen der PSA-Wert sowie der Gleasen-Score eine Rolle.

Als Patienten mit niedrigem Risiko gelten Männer mit einem PSA-Wert unter 10 und einem Gleasen-Score von 6 oder weniger (Gruppe I). Ein mittleres Risiko besteht bei einem PSA-Wert zwischen 10 und 20 und einem Gleasen-Score von 7 (Gruppe II), ein hohes bei einem PSA-Wert über 20 und einem Gleasen-Score zwischen 8 und 10 (Gruppe III).

Während Mediziner Patienten der zweiten und dritten Risikogruppe empfehlen, die Prostata entfernen oder bestrahlen zu lassen, stehen Patienten der ersten Gruppe, so Haferkamp, „alle Therapie-Optionen offen“. Hierzu gibt es Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie, die in von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Prostata-Karzinomzentren allen Entscheidungen zugrunde liegen. In Frankfurt sind dies das Nordwestkrankenhaus und das Universitätsklinikum.

Als Standard gilt bei Niedrig-Risiko-Karzinomen die aktive Überwachung. „Nur jeder zweite Tumor ist auch aktiv“, weiß Haferkamp. Oft seien die Karzinome „zwar vorhanden, sie bringen den Patienten aber nicht um“. Während noch vor wenigen Jahren viel übertherapiert wurde – auch, so Haferkamp, weil „das Prostata-Karzinom ein lukratives Geschäft“ ist – habe dank neuer Studien nun ein Umdenken eingesetzt. Immer mehr Betroffene entschieden sich für die aktive Überwachung, hat Haferkamp beobachtet.

Doch nicht jedem Patienten ist wohl bei der Vorstellung, dass er ein Krebsgeschwür in sich trägt. Auch viele Männer der ersten Risikogruppe wählten ein „heilendes Verfahren“, wie es Haferkampf nennt, lassen sich also die Prostata operativ entfernen oder bestrahlen. Welche Methode angewandt wird, entscheidet der Patient.

Wird die Prostata entfernt, geht dies mit einem offenen Schnitt oder minimal-invasiv und roboterassistiert. In den USA ist die minimalinvasive Technik bei Prostata-Operationen Standard, in Deutschland kommt sie bei etwa jedem dritten Eingriff zum Einsatz, an der Uniklinik bei drei von vier Operationen. Entwickelt und erstmals angewandt wurde das roboterassistierte Da-Vinci-Verfahren vor 15 Jahren am Universitätsklinikum Frankfurt. Haferkamp nennt die Vorzüge: Die Wunden sind winzig und heilen schneller, Patienten verlieren weniger Blut und haben weniger Schmerzen. „Zudem gibt es Hinweise, dass Kontinenz und Erektion schneller wiederhergestellt sind.“

Wie häufig Patienten nach einer Prostata-Operation inkontinent und / oder impotent sind – den Urologen sind dazu keine konkreten Zahlen zu entlocken, auch Haferkamp nicht. Das hänge stark vom Alter ab, aber auch von anderen Faktoren wie Herz-Kreislauf-Beschwerden oder Diabetes, sagt der Mediziner. Gemäß des Krankenhausreports 2012 der Barmer GEK klagen 70 Prozent nach dem Eingriff über Erektionsprobleme, 16 Prozent werden inkontinent.

Eine Alternative zur Total-Operation ist die Behandlung mit dem hochkonzentrierten Ultraschall HIFU. Bei der konventionellen HIFU-Therapie wird die Prostata ausgeschält, anschließend mit konzentrierten Ultraschallwellen behandelt, um mögliche Reste von Krebszellen zu zerstören.

Neu ist der prostataerhaltende Einsatz der HIFU-Therapie, der in Frankfurt am Sankt-Katharinen-Krankenhaus für ausgewählte Patienten der Risikogruppe I angeboten wird (siehe Text unten).

Eine Alternative zur Operation ist die Bestrahlung. Hier gibt es zwei verschiedene Methoden: Bei der Brachy-Therapie werden radioaktiv markierte Stäbchen in die Prostata eingebracht. Dies kommt nur für Patienten der Risikogruppe I in Frage. Als Standard gilt die Bestrahlung durch die Haut. Ein Nachteil beider Methoden: Das umliegende Gewebe bekommt einen Teil der Strahlen ab, also Enddarm, Schließmuskel und Blase. Deshalb kann es zu Durchfällen, erhöhtem Harndrang, Erektionsstörungen und Blutungen kommen. Zudem steigt das Risiko für Enddarmkrebs. Demgegenüber steht die laut Haferkamp „hohe Heilungswahrscheinlichkeit“. Für einzelne Patienten, bei denen ein Prostatakrebs nach Bestrahlung oder Operation zurückkehrt, kann die Kryotherapie eine Alternative sein. Dabei werden die Krebszellen vereist und so abgetötet.

Wird ein Prostatakarzinom nicht rechtzeitig erkannt, um es zu heilen, können Mediziner heute den Krebs dennoch oft Jahre lang in Schach halten – etwa mit einer hormonellen Therapie. Hierbei wird Betroffenen das männliche Geschlechtshormon Testosteron entzogen, um den Tumor zu hindern, weiter zu wachsen. „Diese Therapie wirkt jedoch leider nicht nur am Karzinom“, sagt Haferkamp. Mögliche Nebenwirkungen seien Hitzewallungen, Schweißausbrüche, ein Rückgang der Muskulatur, Depressionen, eine verringerte Aktivität und Knochenschwund, zählt der Urologe auf. Wie viel Zeit die Hormontherapie Betroffenen verschafft, hängt ganz vom Patienten ab. Bei manchen wirkt sie bereits nach kurzer Zeit nicht mehr, andere gewinnen, so Haferkamp, bis zu 20 Jahre. Nach dem Testosteronentzug bleibt noch die Chemotherapie.

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